국토교통부 항공철도사고조사위원회(사조위)가 지난 2018년 12월 8일 07:35경 강릉선 청량신호소에서 발생한 KTX-산천열차 탈선사고 조사결과를 공표했다.
주 원인은 강릉선 청량신호소 21B호 선로전환기 첨단부가 서울방향으로 밀착되지 못하고 벌어진 장애 상태에서 청량신호소 출발 신호기에 정지신호가 현시되어야 함에도 불구하고, 진행신호가 현시되도록 신호기계실 내 분선반 단자대의 21A호, 21B호 선로전환기 배선을 반대로 시공하여 탈선이 발생한 것이다.
주 원인 외 사고의 기여요인으로는 우선 청량신호소 및 강릉차량기지 연동검사 과정에서 21A호, 21B호 선로전환기가 반대로 표시되는 것을 확인하지 못했다는 것을 꼽았다.
또 청량신호소 21A호, 21B호 선로전환기를 설계 변경하고, 설치․시공ㆍ감리 과정에 변경내용을 정확하게 반영하지 못했다.
쌍동 선로전환기 표시회로를 분리하도록 변경하고, 유지보수 교육을 시행하지 않은 것과 유지보수 매뉴얼을 개정하지 않았다. 또 종합시험운행 사전점검 결과 검토가 미흡하게 시행한 것으로 드러났다.
사조위는 사고 발생 직후 즉시 사고원인 조사에 착수했고, 사고발생 이틀 후인 2018년 12월 10일 강릉선 전반에 대해 철도공사와 철도시설공단 등에 긴급안전권고를 발행해 점검(점검결과 이상 없음)토록 하는 등 사전 안전조치를 시행토록 조치한 바 있다.
이후 사고현장 현장상황, 기계실 배선상태, 공사 시행 자료수집, 관련자 인터뷰, 열차운행기록 분석, 선로전환기의 동작시험, 유지보수의 적정성 등 분야별 면밀한 조사를 진행했고, 최종적으로 관계인 의견청취, 관련분야 전문가 자문 등의 과정을 거쳐 지난 19일 심의․의결해 확정, 공표했다.
